Reporte de eventos adversos

Información de contacto para seguimiento

Nombre*

Correo electrónico*

Número de Teléfono*

Nombre de Hospital/Institución/Clínica/Distribuidor*

Fecha del reporte*

Estado*
AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheCDMXCoahuilaColimaChiapasChihuahuaDurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMéxicoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecas

Reporte de usuario(s) final(es)

Nombre Usuario Final 1*

Puesto Usuario Final 1*

Descripción del problema Usuario Final 1*

Reporte de institución

Nombre Usuario Final 2

Puesto Usuario Final 2

Descripción del problema Usuario Final 2

Nombre Usuario Final 3

Puesto Usuario Final 3

Descripción del problema Usuario Final 3

Datos del Producto

Nombre Genérico del producto*

Número de Catálogo*

Marca *
CONMEDSTERISINTEGRAHILLROMNIHON KOHDENDEROYALALLENNOPAOTRA

Unidad de Medida*
PiezaCajaKitOtro

Cantidad*
12345678910más de 10

Número de Serie/Lote*

Descripción completa de incidente adverso que se reportó*

Evidencia multimedia*

Evidencia multimedia*

Evidencia multimedia*

Evidencia multimedia*

Información referente a la seguridad del dispositivo médico (Alertas, acción correctiva de seguridad de campo)

Dispositivo en contacto con paciente*:
SiNoDesconozco

Paciente con lesión/muerte*:
SiNoDesconozco

Revisión/Intervención médica requerida*:
SiNoDesconozco